• このフォームで一度に申し込みできるのは、3名様までです。
  • お申し込みから遅くとも5日以内に「受付確認」のメールを送信いたします。
  • 「内容確認へ」をクリックしたあとはデータの修正はできません。 クリック後に表示される「申込内容確認ページ」で間違いが無いかご確認のうえ、 「確認OK、送信」ボタンを押しますと、画面が切り替わり、申込手続きが完了します。
    またこの「申込内容確認ページ」はプリントし、控えとしてお手元にお残しください。
  • 請求書は一括して｢申込代表者」へ送付されます。
  • 何か、ご連絡事項等がありましたら、E-mailまたはFAXで（株）近畿日本ツーリスト北海道 札幌法人旅行支店 までご連絡ください。
*は必須項目です。

1. 文書送付先についてご記入ください

代表者氏名* (例　北海　道子)
代表者フリガナ* (例　ホッカイ　ミチコ)
所属先名* (例　札幌医科大学)
部署名 (例　小児科学講座)
文書送付先* 勤務先　 自宅
住所* 〒: (例　060-0003)

確実に郵便物が届く住所を入力ください。
電話番号* (例　011-280-8855)
FAX (例　011-280-2732)
e-mail* ※お間違えの無いように入力ください。
支払方法* クレジットカード （カード情報の通知方法は別途お知らせします）
銀行振込 （振込手数料はお客様がご負担ください）
コンビニエンスストア店頭支払 （別途400円の手数料をご負担いただきます）

2. お申し込み内容についてご記入ください

参
加
者
 1		 お名前
フリガナ （全角カナで入力してください）
性別/年齢 男性 女性 才　（航空券セットプランをご利用の場合、必ず入力ください）
宿泊 ホテル名
宿泊日・泊数 泊
同室者 有 無　
有の場合は同室者の氏名を入力してください
セットプラン
航空券		 往路
復路
参
加
者
 2		 お名前
フリガナ （全角カナで入力してください）
性別/年齢 男性 女性 才　（航空券セットプランをご利用の場合、必ず入力ください）
宿泊 ホテル名
宿泊日・泊数 泊
同室者 有 無　
有の場合は同室者の氏名を入力してください
セットプラン
航空券		 往路
復路
参
加
者
 3		 お名前
フリガナ （全角カナで入力してください）
性別/年齢 男性 女性 才　（航空券セットプランをご利用の場合、必ず入力ください）
宿泊 ホテル名
宿泊日・泊数 泊
同室者 有 無　
有の場合は同室者の氏名を入力してください
セットプラン
航空券		 往路
復路
備考 (手配に関するご要望等 ご記入ください )

 

※「送信・終了」ボタンを押すと、申し込み内容確認ページに進みます。

株式会社近畿日本ツーリスト北海道
札幌法人旅行支店

『第55回日本臨床ウイルス学会』 担当デスク
〒060-0003
札幌市中央区北3条西2丁目日通札幌ビル6階
電話：(011)280-8855　FAX：(011)280-2732
E-mail：s-convention-1@or.knt-h.co.jp
（営業時間：月〜金 9:00〜17:45　土日・祝祭日は休業）

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